Negativa na realização de exames por plano de saúde gera indenizações

Empresa também foi condenada a título de danos morais, ao pagamento da quantia de R$ 4 mil

Foto: Divulgação
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A juíza Andréa Régia Leite Holanda Macedo Heronildes, da 17ª Vara Cível de Natal, condenou a Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico a pagar a um cliente, a título de indenização por danos materiais, o valor de R$ 9.807,03, acrescido de juros e correção monetária. A condenação ocorreu em virtude da negativa do plano de saúde em autorizar exames em benefício do paciente. A magistrada condenou, ainda, a Unimed, a título de danos morais, ao pagamento da quantia de R$ 4 mil, também acrescida de juros e correção monetária.

Na ação judicial, o autor disse que firmou contrato de plano de saúde com a Unimed Natal em 10 de Dezembro de 1990 e que vem adimplindo regularmente as mensalidades do plano, hoje no valor de R$ 1.126,07, sendo a parcela mensal paga pelo seu filho devido a dificuldade financeira.

Sustentou que em 24 de fevereiro de 2013 foi submetido a endoscopia, ocasião em que foi constatada anormalidade. Do exame resultou diagnosticado “gastrite erosiva com nodulidade” e “lesão sobrelevada com irregularidade da superfície”, sendo requisitado com urgência exames para confirmar a possibilidade de “adenoma em papila duodenal’ – câncer.

Afirmou que para o diagnóstico adequado foi solicitado exame especifico e detalhado denominado “ecoendoscopia digestiva alta” e que tal exame sequer existe em Natal, sedo Recife o local mais próximo para realização. O autor narrou que a Unimed Natal, em 11 de março de 2013, negou cobertura à realização daquele exame, sob a alegação que esta espécie de endoscopia está coberta apenas nos contratos regulamentados pela Lei 9.656/98.

Assim, com ajuda financeira dos familiares realizou o exame na cidade do Recife, em 22 de março de 2013, sendo necessário o desembolso de R$ 2 mil, para custear o procedimento e R$ 400 referente à anestesia.

Com a realização do exame, ficou comprovado o câncer, sendo solicitado outro procedimento (exame de angiotomografia da aorta abdominal com contraste), para averiguar a viabilidade de intervenção cirúrgica, o que foi novamente negado pelo plano de saúde. Neste caso, segundo o autor, sequer foi informado a razão da negativa.

Desta forma, para o procedimento indicado, o autor pagou mais R$ 700. Sustentou que, após a realização da cirurgia, o plano de saúde não disponibilizou profissionais para acompanhar o autor, o que somado às despesas anteriormente narradas, resultou em prejuízo material no valor de R$ 9.807,03.

Decisão

Ao analisar o caso, a juíza observou que, diante do temor real de ser portador de uma doença como o câncer, a negativa de autorização de exames específicos ao correto diagnóstico, por duas vezes, deixaram sequelas em seu íntimo, diante de toda a aflição passada, ficando assim, patente a configuração do dano moral.

“Além disso, constata-se que o dano sofrido decorreu de ação da ré, qual seja da negativa de autorização de realização dos exames, de modo que restam caracterizados os elementos necessários à configuração do dever de indenizar. Diante disso, considero devida indenização por dano moral”, considerou.

Para a apuração do valor da indenização, a juíza utilizou-se de critérios razoáveis e proporcionais para aferir o dano causado, com o fim de compensar o ofendido. Assim, observando que o dano não foi de tão grande extensão, uma vez que o autor conseguiu realizar os exames, a cirurgia com recursos próprios e de seus familiares, que foi leve a culpa do plano de saúde e diante da condição financeira das partes, fixou a indenização por danos morais em R$ 4 mil.

Fonte: TJRN

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